- Le questionnaire -
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Dossier N° ......
Nom Prénom :   Age : Orthophoniste :
Médecin traitant : Date du diagnostic de dyslexie :  
Devant chacun des symptômes, indiquez le chiffre correspondant à la fréquence :
Jamais = 0      ;    Parfois = 1      ;     Souvent = 2      ;     Très souvent = 3      ;      Ne sait pas = ?
    1
    Case
    Fatigue qui semble anormale, non justifiée par un exercice physique ou intellectuel
    2
    Case
    Impression de voir les choses déformées (lignes tordues par exemple)
    3
    Case
    Difficulté pour marcher sur quelque chose d'étroit (une poutre par exemple)
    4
    Case
    Impression de lire sans comprendre rapidement
    5
    Case
    Grincement des dents la nuit (bruxisme)
    6
    Case
    Douleurs apparaissant en même temps dans la tempe, l'œil du même coté et dans la nuque
    7
    Case
    Mains toujours froides et moites
    8
    Case
    Difficulté à se concentrer longtemps
    9
    Case
    Fatigue anormale le matin au réveil
    10
    Case
    Sensation nette d'inconfort dès qu'il y a de la foule
    11
    Case
    Difficulté anormale à rester sans rien faire
    12
    Case
    Maux de tête - sans cause connue - surtout le soir
    13
    Case
    Douleurs dans le bas ou le haut du dos
    14
    Case
    Douleurs au niveau de certains muscles
    15
    Case
    Impression d'entendre sans comprendre
    16
    Case
    Urine encore au lit la nuit
    17
    Case
    Douleurs inexpliquées dans le ventre
    18
    Case
    Douleurs dans le cou
    19
    Case
    Impression d'avoir mal aux os
    20
    Case
    Difficultés pour attraper un objet du premier coup – une balle par exemple
    21
    Case
    Position anormale de la tête pour lire ; préciser : …………………………………………………………
    22
    Case
    Sensation d'avoir un œil qui « tourne en dehors » à la fatigue
    23
    Case
    Avoir envie de vomir en voiture (ce que l'on appelle le « mal des transports »)
    24
    Case
    Difficultés ou imprécision dans la réalisation de certains mouvements simples
    25
    Case
    Difficulté à fixer de près (un texte ou une personne par exemple)
    26
    Case
    Douleurs près du coude
    27
    Case
    Maux de tête avec troubles visuels
    28
    Case
    Douleurs au pli de l'aine
    29
    Case
    Sensation d'avoir toujours froid aux pieds
    30
    Case
    Sensation de voir les choses tourner autour de soi ou d'avoir des vertiges
    31
    Case
    Vision double ou triple
    32
    Case
    Sensation de fourmillements dans les mains ou les pieds
    33
    Case
    Chutes inexplicables
    34
    Case
    Torticolis à répétition
    35
    Case
    Impression de marcher de travers, sans stabilité
    36
    Case
    Vision variable d'un moment à l'autre
    37
    Case
    Maux de tête - sans cause connue - surtout le matin
    Indications complémentaires (cocher si réponse positive)
    Case
    Je porte déjà des semelles
    Case
    J’ai un strabisme (opéré ou non)
    Case
    Je vois très mal d’un œil même avec des lunettes (amblyopie)
    Case
    J’ai un appareil d’orthodontie ou il est prévu que j’en porte un très prochainement