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Fatigue qui semble anormale, non justifiée par un exercice physique ou intellectuel |
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Impression de voir les choses déformées (lignes tordues par exemple) |
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Difficulté pour marcher sur quelque chose d'étroit (une poutre par exemple) |
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Impression de lire sans comprendre rapidement |
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Grincement des dents la nuit (bruxisme) |
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Douleurs apparaissant en même temps dans la tempe, l'œil du même coté et dans la nuque |
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Mains toujours froides et moites |
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Difficulté à se concentrer longtemps |
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Fatigue anormale le matin au réveil |
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Sensation nette d'inconfort dès qu'il y a de la foule |
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Difficulté anormale à rester sans rien faire |
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Maux de tête - sans cause connue - surtout le soir |
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Douleurs dans le bas ou le haut du dos |
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Douleurs au niveau de certains muscles |
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Impression d'entendre sans comprendre |
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Urine encore au lit la nuit |
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Douleurs inexpliquées dans le ventre |
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Douleurs dans le cou |
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Impression d'avoir mal aux os |
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Difficultés pour attraper un objet du premier coup – une balle par exemple |
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Position anormale de la tête pour lire ; préciser : ………………………………………………………… |
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Sensation d'avoir un œil qui « tourne en dehors » à la fatigue |
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Avoir envie de vomir en voiture (ce que l'on appelle le « mal des transports ») |
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Difficultés ou imprécision dans la réalisation de certains mouvements simples |
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Difficulté à fixer de près (un texte ou une personne par exemple) |
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Douleurs près du coude |
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Maux de tête avec troubles visuels |
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Douleurs au pli de l'aine |
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Sensation d'avoir toujours froid aux pieds |
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Sensation de voir les choses tourner autour de soi ou d'avoir des vertiges |
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Vision double ou triple |
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Sensation de fourmillements dans les mains ou les pieds |
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Chutes inexplicables |
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Torticolis à répétition |
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Impression de marcher de travers, sans stabilité |
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Vision variable d'un moment à l'autre |
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Maux de tête - sans cause connue - surtout le matin |
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Indications complémentaires (cocher si réponse positive) |
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Je porte déjà des semelles |
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J’ai un strabisme (opéré ou non) |
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Je vois très mal d’un œil même avec des lunettes (amblyopie) |
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J’ai un appareil d’orthodontie ou il est prévu que j’en porte un très prochainement |